【导语】：汕头本地宝（微信ID：stoubdb）为大家带来关于汕头市职工劳动能力鉴定申请表的相关信息，希望给各位带来帮助。详细情况请关注下文↓↓↓
汕头市职工劳动能力鉴定申请表
单位名称：
姓名 |
| 性别 |
| 出生 日期 | 年 月 日 |
相
片 （1寸免冠彩照） | ||||||||
籍贯 |
| 号 码 |
| 工种 |
| |||||||||
家庭 住址 |
| 邮政编码 |
| |||||||||||
联系电话 |
| |||||||||||||
单位 地址 |
| 邮政编码 |
| 法人 代表 |
| |||||||||
联系电话 |
| |||||||||||||
伤病 时间 |
| 诊断 结论 |
| |||||||||||
申请 事项 | 丧失劳力□ 伤残等级□ 其他： | |||||||||||||
是否 参保 |
| 所属社保机构 | 市 区（县） | 工伤认定 决定书编号 |
| |||||||||
伤 病 情 况 申 请 理 由 及 |
申请人：（签章）
年 月 日 | |||||||||||||
部 门 意 见 区 县 劳 动 |
（签章）
（市直单位、职工本栏免填写） 年 月 日 | |||||||||||||
及 体 检 情 况 伤 病 诊 疗 经 过 |
医生：
年 月 日 |
意 见 及 依 据 协 议 医 院 诊 断 |
协议医院（签章）：
年 月 日 |
结 论 市 劳 鉴 委 |
（盖章）
年 月 日 |
提供资料 需 要 | 工伤认定决定书□ 居民身份证□ 诊断证明书□ 病历□ 检查化验单□ 伤残部位照片□ 其他材料 |
汕头市劳鉴委印制
温馨提示：微信搜索公众号汕头本地宝，关注后在对话框回复【社保】获取汕头社保缴费工资基数、网上办事入口、社保参保、缴费指引、常见疑问解答等。
